感谢网友 斯文当不了饭吃 的线索提供！ 1 月 11 日消息，国家医疗保障局正式发布通知，创新医保管理机制，加快人工智能等前沿技术在医疗保障体系中的深度集成与规范应用，着力探索建立面向全体参保人员、贯穿生命全周期、覆盖就医全流程的智能化医保管理新模式，正式启动“个人医保云”建设试点申报工作。
《通知》明确要求强化医保数据治理能力。依托全国统一的医保信息平台，实现区域内定点医疗机构及零售药店的诊疗行为、费用结算、药品与医用耗材使用等核心业务数据的全面采集与实时归集，并开展系统性数据清洗、校验与标准化治理，建立健全常态化数据质量管控与运维机制，切实保障数据的真实性、准确性与完整性。
拓宽医保数据采集维度。在依法合规前提下，积极探索整合公共卫生服务、居民健康档案、家庭医生签约等多源健康数据。重点推进与智能可穿戴设备、居家健康监测终端、第三方体检机构等外部数据源的对接与融合处理，推动“院内诊疗结算数据”与“院外连续性健康感知数据”的有机衔接与协同分析。
本技能专为医药市场准入竞争情报分析设计，提供各省医保目录、基药目录、新农合目录及 相关准入政策的系统性扫描与差异比较分析工作流。涵盖省级准入政策数据库建立、目标品种 准入状态矩阵标定、省际差异量化评估、准入差异驱动因素分析、准入难度分级评估及差异化 区域准入策略制定全流程。内嵌制度变迁理论(Institutional Change Theory)、政策扩散模型 (Policy Diffusion Model)、比较政策分析框架(Comparative Policy Analysis)、市场准入阶梯模型 (
打造动态化、立体化个人医保画像。综合运用大数据建模与智能分析技术，为每位参保人员生成涵盖健康、财务、信息三大维度的个性化数字画像，并保持持续动态更新。具体包括：个人医保健康档案，整合既往疾病史、手术史、药物过敏史、门急诊与住院记录、慢病随访数据、可穿戴设备采集的生理指标等，支撑健康风险评估与精准就医引导；个人医保财务档案，汇总参保状态、缴费记录、历年医疗支出、个人账户收支明细等，提供费用趋势分析与保障水平优化建议；个人医保信息档案，集中管理基础身份信息、家庭成员关联关系、医保信用评价结果等，助力跨业务协同办理与医保信用体系建设。在此基础上，系统将自动整合三类档案数据，生成可视化、可解读的个人医保画像总览报告，全面呈现参保人享受医保服务的整体情况，并推送定制化的健康管理与政策适配建议。
《通知》还提出，以医保电子凭证（医保码）为统一入口，向参保群众提供挂号预约、候诊提醒、检查进度、费用结算等关键就医环节的即时消息推送与全流程状态查询功能；同时通过医保码完成身份核验、业务申办、在线支付及医保实时结算，实现“一码通办”。同步推进覆盖全生命周期的健康服务体系建设。依托不断完善的个人医保健康档案，面向慢性病患者、老年人、孕产妇等重点人群，提供用药提醒、指标异常预警、健康干预指导、远程随访管理等多元化健康促进服务。
据悉，本次试点周期为 2026 年 2 月至 2026 年 12 月。国家医保局将组织专家对各地申报方案进行综合评审，择优确定试点地区名单。各试点单位须按季度提交阶段性实施进展报告，国家医保局将持续加强过程督导、技术支撑与经验总结推广。
