Therac-25 : 소프트웨어가 사망 할 때
이 새로운 기계는 작고 저렴하지만 전임자보다 더 효율적이지만 두 가지 다른 빔 기술 (X-ray 및 고 에너지 전자 빔)을 결합합니다. 다른 빔은 근처의 건강한 조직을 손상시키지 않고 다른 깊이에서 종양을 표적화 할 수있게합니다. Therac-25는 야심적이고 복잡하며 처음 으로이 하드웨어는 소프트웨어 계층에 의해 제어됩니다. 불행하게도, AECL의 좋은 의도에도 불구하고, 그들의 소프트웨어 디자인은 끔찍한 일련의 끔찍한 디자인 결함을 포함합니다. 나중에 조사는 이러한 결함을 신중하게 기록했으며, 여전히 읽는 것이 냉담 해 보입니다. 예를 들어, 기계를 처리하는 동안 기계는 자체적으로 종료되어 신비한“”및“ 없음 ”오류 메시지를 매번보고합니다. 혼란스러운 운영자는 치료를 포기하기 전에 6 번 시도했습니다. 나중에 기계가 실제로 매번 전체 복용량을 전달하는 것은 아니 었습니다. 그것은 치명적인 과다 복용이었습니다. 1982 년 소개에서 1986 년의 철수에 이르기까지 6 명의 환자가 TherAC-25 치료로 인해 치명적인 부상을 입었습니다. 이 가난한 사람들이 이미 아프다고 생각할 때 특히 충격적입니다. 오늘날 AECL은 더 이상 회사가 아니라, 우리 모두에게 비극적 인 교과서 사례입니다. 오늘날까지 Therac-25 비극은 여전히 시스템 설계 및 보안 테스트에 대한 많은 아이디어에 영향을 미칩니다.
Therac-25 사고는 의료 및 소프트웨어 산업 모두에 중대한 영향을 미쳤습니다. 그들은 안전한 기능을 수행하기 위해 소프트웨어에 크게 의존하는 잠재적 위험을 강조합니다. 결과적으로 소프트웨어 보안 및 신뢰성에 중점을 둔 의료 기기의보다 엄격한 검토 및 감독으로 이어집니다.
Therac-25에는 보안 기능을 수행하기 위해 소프트웨어에 의존, 독립적 인 보안 검사 부족 및 하드웨어 보안 메커니즘을 다루는 소프트웨어 기능을 포함하여 몇 가지 설계 결함이 있습니다. 또한 사용자 인터페이스는 명확하고시기 적절한 피드백을 제공하지 않으므로 운영자가 문제를 인식하도록 상기 시켰습니다.
Therac-25 사고는 특히 안전 크리티컬 시스템에서 소프트웨어의 엄격한 테스트 및 검증의 중요성을 강조합니다. 또한 독립적 인 보안 검사의 필요성과 사용자 인터페이스의 명확하고시기 적절한 피드백을 강조합니다. 또한 보안 기능을 수행하기 위해 소프트웨어에 대한 과잉 의식의 잠재적 위험을 보여줍니다.
Therac-25 사고는 소프트웨어 안전 표준을 형성하는 데 중요한 역할을했습니다. 그들은 특히 안전한 시스템에서 소프트웨어의 엄격한 테스트 및 검증의 필요성을 강조합니다. 결과적으로, 그들은 더 엄격한 소프트웨어 보안 규정 및 표준으로 이어집니다.
Therac-25 사고는 몇몇 환자가 치료 후 과다 노출 증상을보고 한 후 노출되었습니다. 이러한 사건의 조사에 따르면 환자는 TherAC-25 기계의 오류로 인해 많은 양의 방사선 과다 복용을 받았습니다.
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